Prise de rendez-vous pour les nouveaux patients

Pour les patients déjà suivis au cabinet, merci de nous contacter directement par téléphone pour une prise de rendez-vous

Merci de remplir ce formulaire, une secrétaire vous appelera par téléphone rapidement pour fixer la date du rendez-vous de consultation.

En cas de difficulté pour remplir le questionnaire, vous pouvez envoyer un email sur rdv@chirurgieavignon.fr

Toute demande incomplète ne pourra pas être traitée (notamment courrier ou radiographie absente).

Je prends un rendez-vous pour moi ou pour mon enfant

Nom du patient
Date de Naissance du patient
Adresse
Email

Informations sur le rendez-vous

Je joins le courrier de mon dentiste ou mon orthodontiste traitant, ma radiographie panoramique et mon ordonnance de médicaments

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.
En l'absence de radiographie, contactez votre dentiste afin qu'il vous la fasse parvenir ou qu'il vous fasse une ordonnance pour passer une radiographie dans un cabinet de radiologie.
Ne pas mettre le compte-rendu de la radiographie mais bien une photo de la radiographie
Pour les freins ou les lésions muqueuses, mettre une photographie de la zone

Je lis ces informations (merci de cocher les cases ci-dessous)

Vous demandez un rendez-vous dans un cabinet spécialisé en chirurgie orale
Le premier rendez-vous est un rendez-vous de consultation
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