Prise de rendez-vous pour les nouveaux patients

Merci de remplir ce formulaire, une secrétaire vous contactera par téléphone dans la semaine pour fixer la date du rendez-vous de consultation.

Toute demande incomplète ne sera pas traitée.

Compte tenu du manque de praticiens dans la région, merci de noter que nos délais actuels de rendez-vous peuvent être de plusieurs mois.

Le cabinet est fermé pour congés jusqu’au lundi 19 août – Nous vous recontacterons à partir de cette date

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

Je prends un rendez-vous pour moi ou pour mon enfant

Nom du patient
Date de Naissance du patient
Adresse
Email

Informations sur le rendez-vous

Disponibilités pour un rendez-vous

Le matin
L'après-midi

Je joins le courrier de mon dentiste ou mon orthodontiste traitant, ma radiographie panoramique et mon ordonnance de médicaments

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.
En l'absence de radiographie, contactez votre dentiste afin qu'il vous la fasse parvenir ou qu'il vous fasse une ordonnance pour passer une radiographie dans un cabinet de radiologie.
Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.

Je lis ces informations (merci de cocher les cases ci-dessous)

Vous demandez un rendez-vous dans un cabinet spécialisé en chirurgie orale
Le premier rendez-vous est un rendez-vous de consultation
Compte tenu des délais de rendez-vous importants, toute annulation de rendez-vous en avance permet d'avancer le rendez-vous d'un autre patient