Prise de rendez-vous pour les nouveaux patients

Pour les patients déjà suivis au cabinet, merci de nous contacter directement par téléphone pour une prise de rendez-vous

Merci de remplir ce formulaire, une secrétaire vous rappelera le premier jour ouvré pour fixer la date du rendez-vous de consultation.

Toute demande incomplète ne pourra pas être traitée (notamment courrier ou radiographie absente).

Je prends un rendez-vous pour moi ou pour mon enfant

Nom du patient
Date de Naissance du patient
Adresse
Email

Informations sur le rendez-vous

Je joins le courrier de mon dentiste ou mon orthodontiste traitant, ma radiographie panoramique et mon ordonnance de médicaments

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En l'absence de radiographie, contactez votre dentiste afin qu'il vous la fasse parvenir ou qu'il vous fasse une ordonnance pour passer une radiographie dans un cabinet de radiologie.
Pour les freins ou les lésions muqueuses, mettre une photographie de la zone
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Je lis ces informations (merci de cocher les cases ci-dessous)

Vous demandez un rendez-vous dans un cabinet spécialisé en chirurgie orale
Le premier rendez-vous est un rendez-vous de consultation
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